What is the Ecuadorian Society of Bioethics? 

 

The Ecuadorian Society of Bioethics – SEB – was founded in Quito  in 2003 as a non-profit organization.  Its creation was motivated in part by its interest in the diversity of  various actors in civil society organizations and a desire to provide a place for dialogue and multiculturalism to address the conflicts that confront humanity as a whole such as globalization, the development of medico-biological research, biotechnology and data processing as well as a concern for human rights abuses, the destruction of our living planet, conflicts that put in danger the survival of all species, the rights and obligations of individuals, sustainable development,  social justice, equality and protection for of all forms of life. 

 

Considerations that affect all countries and the world’s populations are gaining in importance each day as they impact decision-making in scientific, cultural, social, economic, political, and scientific fields.   Ecuador cannot remain on the sidelines as citizens become more aware and demand that their rights be protected.  It was within this context that the Ecuadorian Society of Bioethics (SEB) was established with a national management structure that over the years has included a collection of agreements and partnerships with important national and international organizations. 

 


 

¿Qué es la Sociedad Ecuatoriana de Bioética?

La Sociedad Ecuatoriana de Bioética -SEB- nace en Quito, en el año 2003, motivada por una parte por el interés de diversos actores de la sociedad civil por generar un espacio de diálogo amplio y pluralista para tratar los conflictos que confronta la humanidad con la globalización, el desarrollo de la investigación médico-biológica, la biotecnología y la informática;  preocupada por el atropello a los derechos humanos y a la depredación del bioambiente, los conflictos que ponen en peligro la supervivencia de la especie, los derechos y deberes de los individuos, el desarrollo sustentable, la justicia social, la equidad y todas las formas de vida.

Consideraciones que comprometen a todos los estados y población mundial, que cada día, adquieren mayor peso en la toma de importantes decisiones en los ámbitos científicos, políticos, económicos, sociales, culturales y humanos.  Ecuador no puede permanecer al margen del despertar de una participación ciudadana en demanda de la atención a sus derechos.  En este marco, surgió la SEB con una gestión nacional que incluye a lo largo de estos años una ser de convenios y alianzas con importantes institucionales nacionales y extranjeras.

 

 

 

EL MEDICO INTENSIVISTA  COMO NEXO ENTRE EL PACIENTE CRITICO Y SU ENTORNO.

 

DR GUIDO L.SOSA ZURITA

Medico Intensivista

 

INTRODUCCION.

 

Constituye un reto para el medico que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos el informar a los familiares  de un paciente critico sobre la posibilidad inminente de muerte.

La misma  estructura y diseño de estas unidades dentro del organigrama del hospital tiene un personal  especialmente capacitado  para reconocer en los enfermos la alteración del estado de conciencia, reacciones emocionales severas y trastornos del comportamiento que enmarcan el drama entre la vida y muerte , entreverado con uso de procedimientos invasivos y soportes cardio-respiratorios avanzados.

Por eso es fundamental el reconocer los aspectos psicológicos que no pueden ser separados de los cuidados físicos totales. El medico intensivista debe ser una persona preparada y capacitada para aplicación de tecnología de punta y  a la vez una actitud muy humana que pueda llegar a comunicarse con  el afectado y su entorno familiar mas cercano con el objeto de que si la evolución del paciente no es adecuada, quede la seguridad de que el medico dio todo de si.

 

 

ASPECTOS  PSICOLOGICOS.

 

Los médicos no siempre estamos consientes sobre  hechos psicológicos del paciente y su familia. Si establecemos un nexo con el entorno intimo del paciente tendremos resultados óptimos  inmediatos o a futuro, pues la falta de comunicación sobre la realidad de un enfermo grave, puede ser contraproducente así sea temporal.

En las primeras veinticuatro o cuarenta y ocho horas de la crisis , el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) implicara en la familia sentimientos de miedo, negación y perdida de control ,porque este ambiente genera una inmediata asociación mental  con riesgo inminente , posibilidad de gravedad y muerte.

 

ACTITUD DE NEGACION:

 

Es una actitud que adopta el individuo como mecanismo de defensa frente al ingreso de un familiar en una Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) .Esto impide la aceptación de una realidad cruda y crea resistencia. Esta situación psicológica temporal genera juicios pobres y negativos, siendo aquí entonces juega un papel importante para establecer comunicación  con la familia, si esta es oportuna las cosas irán mejor.

El tono y actitud del medico intensivista utilizado en la información  que proporcionemos en la primera entrevista, será el indicador para las subsiguientes. La

familia estará mas receptiva  si la información medica es clara y sencilla, entendiendo que nadie esta preparado para recibir noticias funestas o informes negativos.

 

ACTITUD DE  MIEDO.

 

El miedo a la muerte  es algo natural pues la muerte es parte de la vida y la respuesta  de familiares puede ser estoica, indiferente, descontrolada o histérica.

El miedo familiar esta relacionado con la aceptación de la posibilidad de muerte de un ser querido. La confrontación  al miedo del paciente y familiares debe ser asumida por el equipo medico de la UCI y alentarles para discutir de manera abierta sobre la incertidumbre acerca del estado actual y futuro del enfermo.. La familia se retira si detecta que no hay seguridad para la apertura de sus sentimientos y puede romperse la comunicación con el equipo medico.

Es recomendable que el personal de la UCI intercambie información honesta y emocional a fin de disminuir el nivel de miedo, inherente en cada crisis familiar, partiendo de que cada familia es única en sus reacciones. Por tanto, el personal de la Unidad de Cuidados Intensivos particularmente los médicos, deberá dar seguridad de que el paciente recibirá lo mejor., siendo esta actitud el siguiente factor contribuyente y mas importante para el entorno del enfermo.

El medico intensivista deberá hacer conocer sobre sus sentimientos personales de incertidumbre o inconformidad respecto de la presencia, ayuda y apoyo familiar. El sentir  por parte del paciente y familiares del lado humano del medico intensivista, reduce las tensiones, mantenimiento de su propia serenidad, será el paso prioritario del personal de UCI para soportar  las respuestas emocionales de la familia del enfermo.

 

PERDIDA DE CONTROL.

 

La permanencia de un familiar  en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)  puede determinar sentimientos de desesperanza y perdida de la homeostasis familiar, se vive una etapa de desintegración familiar. Para cuando uno de los miembros de la familia receptivo al personal medico, llegue a aceptar la realidad, habrá pasado un tiempo, el correspondiente a la duración  del desequilibrio del entorno intimo del afectado generalmente de acuerdo  con :

·         Edad y rol del enfermo critico en el seno familiar

·         Numero de miembros de la familia directamente involucrados

·         Relaciones individuales y responsabilidades dentro de la familia

·         Stress interpersonal en el momento de la crisis

·         Estabilidad psicológica general de la unidad familiar

Además,  pueden existir sentimientos  de culpabilidad dentro del seno familiar por haber dicho ciertas cosas, hostilidad, competitividad y diferencias interpersonales entre los miembros de la familia.

El medico de la UCI y el resto del equipo de salud, deben aprender a  reconocer y aceptar a los miembros que componen la familia del paciente. Cada elemento del núcleo  familiar  tiene maneras distintas de enfrentar el ingreso de su pariente a la unidad dependiendo del grado de afectividad, patrones culturales  o religiosos.

La furia es una reacción esperada y tal puede llevar a una discrepancia y desintegración familiar  o a la inversa , puede servir para unir a la familia. En cuanto las reacciones  familiares sean fuertes y saludables   se adicionaran esfuerzos para la pronta recuperación  del enfermo de la UCI.

 

PAPEL DEL MEDICO INTENSIVISTA:

 

El medico intensivista es un experto en el manejo del paciente critico, informa de manera concisa y concreta, con argumentos científicos y técnicos pero entendibles al familiar del paciente critico , sobre el estado real del enfermo y su expectativa de vida . Sin embargo, la inter-relación  psicológica de enfocar el ¨fenómeno muerte” a los familiares, quizá no va a ser totalmente adecuada , así , porque los programas de estudios, de pregrados, postgrados contemplan poco o nada sobre este problema.

Si ante la enfermedad de base hay poca o ninguna respuesta  al tratamiento intensivo, el medico puede tener dificultad al informar y abordar a los familiares respecto al complejo drama del ser humano frente a la enfermedad y una realidad inminente de muerte, mas aun cuando el paciente tiene  familiares histéricos o arrogantes.

La responsabilidad del equipo medico  de la UCI, es grande, pues debe tomar decisiones rápidas y seguras en beneficio del paciente , considerando que la misión del medico es siempre ayudar, empero esta finalidad no siempre es posible alcanzar. En estas circunstancias, el medico deberá  comunicarse con familiares del enfermo critico y hacerles comprender la vulnerabilidad de la vida y aceptar a la muerte como parte del proceso vital porque , “La vida es un viaje que tiene destino final¨

 

MEDICO INTENSIVISTA  Y  FAMILIA:

 

El medico debe ser honesto al expresar sus sentimientos, reacciones personales y diagnostico del paciente. De esta manera la familia confiara en el , y esperara los mejores cuidados de su ser querido. Este proceso de sincerarse ,tiene a futuro buenos resultados,  y permite una relación medico-paciente-familia mas autentica. El personal que trata a los familiares del paciente critico , sin exteriorizar sus sentimientos, crea desconfianza y  falta de cooperación  para el desarrollo del tratamiento.

El medico de Cuidados Intensivos (UCI)debe realizar reuniones periódicas en la unidad , el familiar debe estar enterado de los horarios para reuniones y dar informes matutinos o vespertinos de acuerdo a resolución   de los médicos de la UCI y de manera excepcional cuando el estado critico del enfermo de UCI lo requiera. .-La UCI debe disponer de un espacio físico adecuado para ello , que no solo cumplirá con el propósito de ser un lugar de información y encuentro , sino para que el medico pueda informar y moderar las inquietudes de los familiares.

Si el medico intensivista logra hacer este acercamiento(empatía y confianza)  tendrá a futuro menos problemas con los allegados en la toma de decisiones  y se librara  de cuestiones legales medicas, éticas tales como : suspender soporte  vital , discontinuar tratamientos agresivos,  uso de técnicas invasivas, orden de no reanimación, medidas fútiles.

En ocasiones , para el medico intensivista es extremadamente difícil evaluar las necesidades psicológicas de cada miembro familiar, pues no se puede esperar una actitud uniforme de respuesta  ante un ser amado en situación critica , pues hay familiares  no preparados para aceptar, oír, o interpretar una realidad  medica tacita  y aparecerá  una tensión emocional entre    la familia y el personal de UCI.. Los familiares  del enfermo critico pueden elaborar falsas expectativas  sobre el estado del paciente, a pesar de la información medica. .-Existen personas  que no aceptan que su ser querido evoluciones insatisfactoriamente y que la inminencia de muerte sea una realidad .Siempre será importante el apoyo eficaz y oportuno de parte de un psicólogo y trabajadora social para orientar el criterio medico.

 

PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

 

Una de las situaciones mas dramáticas es permanecer como paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. De por medio para el enfermo que permanece consciente en la UCI, hay inseguridad, miedo constante a la muerte  y cierto aire de “omnipotencia” cuando sobrevive a la enfermedad y es dado de alta.

El medio ambiente especial de estas unidades  con cierto tipo de misterios, equipos complejos, sonidos de alarmas multimodales , , determina una respuesta especial por parte del enfermo. El paciente consciente ingresado en la UCI lucha internamente por tener un autocontrol, pero simultáneamente  se vuelve dependiente en lo que respecta a la atención optima de sus necesidades  vitales(respiración , evacuación  miccional y defecación)

El simple hecho de ser un paciente  bajo supervisión electrónica  continua, lo enfrenta a la desnudez, a la perdida de su privacidad. Le es lamentable requerir ayuda para el baño , arreglo de cabello y uñas , cepillado de dientes , etc., este estado de dependencia absoluta de manera súbita  determina un cambio brusco de actitud de estos enfermos.

 

ESCENARIO USUAL DEL PACIENTE EN CUIDADOS INTENSIVOS:

 

·         De privación  del sueño

·         Poca estimulación desde el exterior

·         Supervisión  electrónica  que despierta constantemente al paciente .además para que reciba medicación, succión , aseo, etc.,

·         Preocupación  por parte del personal del funcionamiento del equipo  de supervisión electrónica , cumplimiento de indicaciones medicas, no necesariamente por el reposo  y aspectos psicológicos del enfermo critico

·         “terapitis” es decir una forma de denominar en jerga del ambiente al estado de agitación , psicosis y delirio.

El enfermo  critico puede sentir patrones como: miedo intenso, ansiedad, depresión , esto puede llevar a un descontrol total, y desconexión con la realidad  . La evolución de este estado varia y se lo conoce como Síndrome Cerebral Orgánico Agudo. Aparece   en enfermos que permanecen por mas de 5 a 7 días (2 al 70%) pacientes en fase post-trauma  sometidos a cirugías  prolongadas  por ende a mayor tiempo de anestesia.

El paciente critico no solo que tiene miedo a la muerte , sino a la situación de dependencia económica, lo que desemboca en depresión . La respuesta global del enfermo frente al medio ambiente y factores situacionales  afecta en grado diverso al área  emocional y , en mayor o menor  grado dependerá  del estado físico, personalidad , severidad de la enfermedad , tiempo de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos , posibilidad de recuperación y secuelas incapacitantes.

Cuando la condición del paciente imposibilita la comunicación(intubación , sedación, sedo-analgesia, etc.) se crea un caos emocional. El estar desnudo, conectado a un ventilador y a múltiples aparatos , puede crear una sensación de tragedia interior. Esto puede agravarse, si hay poca sensibilidad del personal, tal como exteriorizar bromas de mal gusto, risas desentonadas, músicas inapropiadas a alto volumen. Etc.

La participación y comunicación real del medico intensivista con miembros de la familia es crucial, seleccionar visitas , que deberán ser solo de gente allegada , prudente, que observe al enfermo con expresión solidaria, sin obligarle a hablar de manera innecesaria. Un apretón de manos puede con mucho sustituir a otras formas de expresión .

Cuando se presenta la llamada “terapitis” generalmente por estancia prolongada es erróneo recurrir a sedar o relajar  al paciente en lugar  de intentar comunicarse con el.

El uso juicioso de medicación analgésica, en caso de que el afectado lo necesitare, es adecuado. Es importante que el medico sea una persona eminentemente receptiva. Cuando el paciente sea dado de  alta de la UCI, quedara establecida una relación interpersonal satisfactoria entre paciente y medico.

Nuestra experiencia personal como intensivista, enfatiza sobre la importancia de una comunicación oportuna con el paciente y su familia. Esto puede flexibilizar, de ser posible,  y con buen criterio selectivo, el horario de visita, considerando la condición y el tiempo de estadía del enfermo. La depresión  es una condición común que se la debe abordar con responsabilidad y con ayuda de un equipo multidisciplinario.

 

MUERTE   INMINENTE  EN  UCI.

 

Si partimos y entendemos a la muerte como un componente real dela vida, quizá tengamos una actitud diferente para aceptarla.

La respuesta familiar puede ser impredecible cuando el medico intensivista exprese “que no puede hacer mas”. El  medico debe debe respetar cuando el paciente o la familia asuman un rol protagónico  respecto del tratamiento, pues en sentido moral, ético y legal  como debe ser la familia y el paciente deben participar. Civetta sugiere. “dar un ambiente en el cual, la familia pueda aceptar y cooperar en esta realidad poco placentera, es una de las metas del medico intensivista¨

Existen pacientes con estancias prolongadas en la UCI,  que constituyen un buen porcentaje (36%) que pese a todas las medidas implementadas, mueren. La familia del paciente debe tener la seguridad que el equipo medico de  UCI  ha realizado todos los esfuerzos posibles para salvar al enfermo.

Durante el tiempo inmediato, mediato y posterior a la muerte del paciente, el medico intensivista debe mantener comunicación permanente , pues su responsabilidad no termina con la muerte del enfermo, es importante seguir asistiendo y ayudando a los familiares en todos los requisitos legales  para  implementar papeleta de defunción, salida del cadáver y ayudas adicionales como formolización , son detalles que los familiares  valoran. Permanece la necesidad de información , análisis del caso de ser requerido y de entrevistas que sean necesarias. La familia necesita saber con exactitud, la manera como el paciente murió,, si el caso fue en paz, si murió solo, etc. Estas reuniones dan oportunidad a la familia, de comunicar, compartir sus sentimientos de deuda y gratitud al personal y viceversa.

Eventualmente es necesario enfrentar a familiares enojados, que buscan “culpables”, “torturadores”, que buscan descubrir si quizá existió un tratamiento discontinuado prematuramente, o si se prolongo una agonía de manera innecesaria .

La parte de creencias religiosas que profesa el paciente y sus familiares se lo debe afrontar con mucho respeto a su doctrina .

CONCLUSION:

El medico intensivista necesita reconocer las injurias que afectan al paciente, debemos valorar y revalorar periódicamente y hacer lo mejor por el.. Simultáneamente el intensivista debe ser  decidido y delicado aplicando las mejores evidencias científicas con profundas raíces morales, legales y éticas para establecer fuentes de comunicación oportunas con el enfermo y su entorno intimo. Es  un gran objetivo la Humanización de las acciones  medicas   cristalizadas en una gran receptividad, herramienta clave para manejar adecuadamente la variedad de situaciones expectables o no , que puedan darse en el marco de tan delicado panorama.

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