TESTAMENTO VITAL

Yo ________________________________, ciudadano de nacionalidad  __________________, mayor de edad, con cédula de identidad   Nº  /Pasaporte___________ libre y voluntariamente hago saber mi decisión de que:

Si, por enfermedad o accidente, llegara a estar en una situación clínica  irrecuperable y/o en circunstancias  en que no pueda expresar mi voluntad respecto a exámenes y tratamientos que se  me quieran aplicar; y, si mi médico tratante u otro médico interconsultado, especialista en la materia, independiente del caso, han determina do que no existe una probabilidad razonable de recuperación de tales condiciones, dispongo que no se me apliquen los procedimientos de soporte vital, si éstos únicamente sirven para prolongar artificialmente el proceso de morir, y que se me permita morir naturalmente y sólo se me administren los tratamientos y asistencia adecuados para aliviar los sufrimientos que pueda tener.

Deseo que este acontecimiento final de mi existencia se lleve a cabo en un ambiente de paz, con asistencia espiritual y la compañía de mis seres queridos.

Es mi intención que esta declaración sea respetada por mi familia y el personal de salud, como la expresión final de mi derecho a rehusar tratamiento médico o quirúrgico, aceptando las consecuencias de tal negativa.

En el caso de que llegue a estar incapacitado para ratificar en  forma expresa lo aquí manifestado, es decir la decisión de no recibir los procedimientos para prolongar artificialmente mi vida, quiero designar como mi representante para llevar a cabo estas  disposiciones a:

Nombre:______________________________________

Dirección:_____________________________________

Teléfono:____________________________

Cédula de ciudadanía:________________________

 

Entiendo el significado completo de esta decisión y estoy emocional y mentalmente competente para hacer esta declaración. 

Me reservo el derecho de revocar el presente documento cuando lo estime conveniente

Firma:_________________________ Fecha:__________________________

 

Los abajo firmantes, mayores de edad, declaramos que la persona que firma este documento lo ha hecho plenamente consciente, sin que hayamos podido apreciar ningún tipo de coacción en su decisión.

Datos de los testigos:

Nombre:____________________________

Dirección:___________________________

Teléfono:___________________________

Cédula de ciudadanía:________________

 

Nombre:____________________________

Dirección:___________________________

Teléfono:___________________________

Cédula de ciudadanía:_________________