Primum non nocere
Vicepresidenta de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética
A pesar de que el impacto de la pandemia de Covid 19 ha sido universal en tiempo real, y los países son desigualmente competentes para afrontarla, es la profundidad de la crisis lo que hace la abismal diferencia en su manejo y más aún, en la capacidad de soporte y el ritmo de la posible recuperación. Todas las aristas en el estado de excepción por la emergencia sanitaria son crisis, o financiera, o política, o humanitaria, que se han sumado a la grave escasez o total privación de bienestar y prosperidad crónica de nuestra sociedad ecuatoriana. Desde la óptica de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética (SEB) , otra crisis que tampoco es nueva, la crisis de valores, es una apremiante certeza.
La enfermedad viral que no tiene tratamiento clínico ni una vacuna probados, nos deja claro que el confinamiento social y el cumplimiento de las reglas de protección personal y social para detener el contagio del SARS- COV2 son un acertado primer paso que ahora, a ciento diez días del impacto epidemiológico, deja lecciones insoslayables en cuanto a una estructura operativa de servicios de salud y preparación local para desastres. Mientras la humanidad, detrás de una mascarilla busca muy penosamente construir una nueva realidad de vida, desde la Sociedad Ecuatoriana de Bioética continuamos apoyando la Construcción de Valores en el sector salud, actor fundamental de la remediación de la pandemia.
En Ecuador como en todos los países del mundo durante la primera fase de la enfermedad la presencia del Estado fue crucial en la organización de estrategias para afrontar la pandemia, con el menor número posible de víctimas fatales. De inmediato ya en medio del pánico la defensa de los derechos de los enfermos y de los sanos no se hizo esperar. En la segunda fase, la que transitamos ahora, el ciudadano con la dirección operativa del Estado, es responsable de cuidar su salud y la de su familia, reforzando las normas de cuidado y protección ya establecidas en la primera fase. El dialogo entre el Estado y la sociedad y a su vez de la sociedad con el Estado usa el lenguaje de los derechos, que es el lenguaje de la ley. En esta segunda etapa cada ciudadano es convocado a participar en la respuesta a la enfermedad cumpliendo normas de protección para detener el contagio; pero bajo su estricta responsabilidad personal, conociendo el riesgo que corre su familia y la comunidad entera de no hacerlo así. El dialogo entre todos los ciudadanos expuestos usa el lenguaje de los deberes. Este es el lenguaje de la Bioética; el lenguaje de los deberes, porque realizar deberes es poner en acción los valores y concretarlos finalmente en decisiones responsables.
Desde 1970, año en el que la palabra Bioética se usa por primera vez, se ha producido mucha literatura, lo que explica su gran desarrollo. (*) En este recorrido histórico se fue enriqueciendo con códigos, declaraciones y principios como orientaciones éticas básicas en la toma de decisiones. En 1973 nace la Bioética en Estados Unidos de Norte América, como respuesta de la cultura norteamericana al pluralismo de su sociedad y para 1976 era una Bioética que prometía ya una mayor aplicación práctica para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, En Europa (Alemania), en tanto, se trabajaba en una fundamentación filosófica fuerte de la misma. En 1978 la “Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento” de USA, tras 4 años de trabajo presenta el Informe Belmont, que propone tres principios éticos básicos: Respeto a la persona, Beneficencia y Justicia. En 1979 los filósofos norteamericanos Beauchamp y Childress, comisionados de la National Commission y profesores universitarios, proponen los cuatro principios de la Biótica: el respeto a la autonomía, la no maleficencia, la beneficencia y la justicia. (*1) En los años siguientes en España surge con Diego Gracia, en la Universidad Complutense de Madrid, el estudio riguroso de la Bioética “para unir el pragmatismo norteamericano con la sólida fundamentación filosófica de la bioética europea”. Después del análisis crítico de la obra de Beauchamp y Childress, Gracia propone una jerarquía de principios para el análisis de los problemas bioéticos, previo a la toma de decisiones. Desde 1989 este Principialismo Jerarquizado (*2) ha venido regulando el estudio, la enseñanza y la práctica de la Bioética Clínica, en Iberoamérica y otros países. En los últimos años ha evolucionado notablemente este pensamiento ético hasta llegar a la “Metodología deliberativa basada en los valores”. La deliberación dice D. Gracia, busca analizar los problemas en toda su complejidad, lo que supone ponderar tanto los principios y valores implicados en el problema como las circunstancias y consecuencias. Esta es la Bioética de la Responsabilidad de nuestros días, que pondera la construcción de los valores como fundamentación para tomar decisiones responsables en situaciones de incertidumbre.
Ahora bien. ¿Qué son los valores?
“Lo que para una persona es importante, eso es un valor. Basta ver, sentir, recordar, imaginar o pensar para que inmediatamente lo sometamos a un proceso de valoración. (*3). Siempre estamos valorando, en todo momento en todo lugar, valorando la bondad, la justicia, la generosidad, la belleza” etc. La mente humana estima; estimar es connatural a la mente humana (*4), vivir es valorar permanentemente.
La cultura occidental según la Bioética española contempla dos teorías hablando de valores.
1.- “los valores se intuyen.” En el siglo XV nuestra cultura Occidental conoce a Platón de Grecia. (*5) Para Platón las ideas son entidades inmateriales, inmutables, absolutas, perfectas y universales; contempladas en un supra mundo perfecto donde reina el bien puro, la belleza pura, la bondad pura, la justicia pura. Les llama ideas puras. Un mundo perfecto ideal del que traemos la experiencia al mundo real como referente de: bien, belleza, bondad, justicia. etc. Estas ideas puras de Platón y de otros filósofos son lo que ahora llamamos valores.
2.- “Los valores se gestionan”. En 1517, Lutero lanzo la reforma protestante clavando su lista de 95 tesis, en la puerta de la Catedral de Wittenberg en Sajonia Alemania y causó la división de la Iglesia Cristiana en Iglesia Católica y Protestante. En la persecución de la iglesia romana a Lutero y durante la guerra religiosa entre católicos y protestantes aparece en Roma el valor “tolerancia”, a través del que se perdona la vida al disidente y se encuentra la forma de que católicos y protestantes se toleren mejor de cara a la amenaza de los turcos a Europa. La tolerancia que exige el respeto de la opinión ajena, se gesta en torno de las ideas religiosas y da comienzo al Pluralismo Axiológico. (*6)
Desde otra perspectiva los valores se aprenden por imitación y sobretodo viviéndolos, practicándolos. Los valores éticos; honestidad, generosidad, bondad etc. son relacionales porque afectan a la persona y a su vida interpersonal y social. Definen el sentido moral de la vida personal y social y son también indispensables, ninguna persona esta dispensada de hacer el bien o de ser buena.
Cuando hemos llegado “al gran agujero negro que son los valores en la práctica de la Bioética en el entorno médico”, el más cercano para nosotros como dice Gracia D., nos encontramos frente a la necesidad imperiosa de construir los valores. Los valores se realizan a través de los deberes los mismos que son concretos. Hay un deber formal de carácter imperativo categórico que dice así: “Obra de tal manera que te apropies de las posibilidades mejores, en orden al logro de tu felicidad y perfección”. “La perfección y felicidad de todas las personas es el fin de la vida moral.”(*7). La formulación de este imperativo desde la visión de E. Kant es la siguiente: “Obra de tal modo que uses la humanidad tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio”.
Otra formulación es la llamada Regla de Oro que dice, “Actúa con los demás como quieres que ellos actúen contigo,” misma que ha pasado a ser un sistema moral de referencia de la generalidad de las culturas.
Las decisiones responsables
Desde la perspectiva bioética española,Responsabilidad“es una buena síntesis de los hechos, los valores en conflicto y los deberes que generan los valores. Lo responsable no es analizar minuciosamente los hechos sin hablar de valores, ni ponderar mucho los valores sin llegar a los hechos”. Las decisiones morales por ser prácticas, pertenecen a la racionalidad prudencial.(*8) La prudencia es la racionalidad propia de los saberes prácticos. “Es por tanto una sabiduría práctica, una cierta actitud intelectual y a la vez emocional que teniendo en cuenta hechos, valores y deberes, permite llegar a juicios morales responsables en casos de incertidumbre”. (*9) Hoy se llama actitud responsable. La actitud responsable es entonces un criterio moral manejado por la Bioética, que es la ética de lo responsable.
Tomar una decisión responsable, (*10) invariablemente parte de pensar en un hecho concreto, considerando también los valores en conflicto que se hallan en el mismo. Manejar valores, con la misma capacidad que manejamos los hechos, en el mundo médico tomará tiempo y dedicación. Los valores están ahí, en la mente humana pero no sabemos gestionarlos, dice Diego Gracia.
Entonces, ¿cómo se plantea una actitud responsable en la toma de decisiones?
Gracia dice:
a- No dirigir la atención solo al análisis de los hechos pensando que un problema moral es solo un problema técnico mal planteado, porque la decisión no cae solo sobre hechos sino también sobre los valores que se encuentran en conflicto.
b- No asumir los valores de una única manera, privilegiando unos en detrimento de los demás. En las sociedades plurales y democráticas estos valores son siempre muy diversos y en principio igualmente respetables.
c- No recurrir a la ley en un intento de imponer nuestro criterio a ultranza o ahorrarnos la fatiga en la búsqueda de una mejor solución o la solución más prudente.
d- No tomar a priori, por deber absoluto, ningún deber concreto, dado que el único deber absoluto quizá sea el respeto a las personas y a veces, ni siquiera este, es posible realizarlo en la práctica.
e- No descuidar el análisis de las circunstancias y de las consecuencias de nuestras decisiones, tanto en lo que afecta ahora a la humanidad como en la forma que afectara a las futuras generaciones.
f- No entusiasmarse demasiado con la presunta capacidad humana de resolver todos los problemas morales, desde una racionalidad apodíctica, pues lo más seguro es que terminemos desmoralizados, o en cursos de acción extremos.(*11)
La responsabilidad más que una necesidad es hoy una exigencia y lo es más para la Bioética, ante el reto progresivo que plantean las ciencias de la vida a las sociedades. Puede decirse que la responsabilidad es el nuevo criterio de fundamentación moral de la Bioética o la nueva forma en que se traduce nuestra primaria obligación, esa que, como hemos visto, brota de la experiencia. La experiencia de la obligación es siempre una dimensión constitutiva del ser humano pero en cada época y lugar se ha ido tornando en algo canónico que lo expresan: la virtud, el bien y el deber.
Finalmente es claro también, que para adquirir la actitud responsable ecuatoriana, es necesario que trabajemos entregando tiempo y dedicación para que nuestra sociedad maneje los valores junto a los hechos.
Referencias bibliográficas:
- * Couceiro,A. (1999) Bioética para clínicos: Madrid. Editorial Triacastela
- *1 Beauchamp,T. y Childress,J. (1999) Principios de Ética Biomédica: masson
- *2 Gracia,D. (2007) Procedimientos de decisión en ética clínica: Madrid. Triacastela
- *3 Gracia,D. (2010) La cuestión del valor. Madrid: Real Academia de Ciencias Morales y Políticas.
- *4. Ortega y Gasset,J.(2004)Introducción a una estimativa: Edic. Encuentro
- *5 Platón. (2019). La República. Teoría de las ideas: AMA Publicaciones.
- *6 Gracia,D. (2010) La cuestión del valor : Madrid. Real Academia de Ciencias Morales y Políticas
- *7 Gracia,D. (2013). Fundamentos de Bioética: EUDEMA 2ª Ed.
- *8 Aristóteles.(2014) Ética a Nicómaco. Madrid : Gredos S.A. Trad.
- *9 Gracia,D. ( 2011) Teoría y práctica de la deliberación moral. Bioética. Gracia D, Feito L, Sánchez M. Madrid: Editorial Triacastela
- *10 Gracia,D. (2004) La responsabilidad frente a la vida. Madrid.José Lázaro
- *11 Gracia,D. 2016 Construyendo valores. Madrid